Registro previo
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Fuera de los Estados Unidos:
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Empleo
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Estado del empleador:
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Teléfono del empleador:
Admisión
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Sí
No
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Sí
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¿Eres un sustituto?:
Sí
No
Médico de atención primaria/médico de familia:
Nombre del médico de admisión/a cargo:
Fecha de admisión prevista:
Tipo de procedimiento/examen:
Parte responsable
Garante igual que el paciente:
Sí
No
Nombre del garante:
Apellido del garante:
Relación:
Número de seguro social del garante: XXX-XX-XXXX
Dirección del garante:
Ciudad:
Estado:
País:
Fuera de los Estados Unidos:
Sí
No
Código postal:
Número de teléfono:
Situación laboral:
Nombre del empleador:
Contacto de emergencia
Nombre del Contacto:
Relación:
Número de teléfono:
Nombre del contacto secundario:
Relación:
Número de teléfono:
Seguro
¿Tienes seguro?:
Sí
No
Información del seguro principal
Compañía de seguros principal:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente:
Sí
No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
Información del seguro secundario
¿Tienes seguro secundario?:
Sí
No
Nombre de la compañía de seguro secundario:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente:
Sí
No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
Si hay un pasivo financiero (es decir, copago, deducible, etc.), ¿cuál es tu método de pago preferido?:
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